MEDICINA CAPILAR – PRE-VISITA ONLINE. (CAPILLARY MEDICINE – PRE-VISIT ONLINE)

  • Desplegar para ver información sobre el proceso (Scroll down to see information about the process)

    Introduzca sus datos personales (Please enter your personal details)

    Son necesarios para ponernos en contacto con usted y para generar la factura correspondiente.
    (They are necessary for us to contact you and to generate the corresponding invoice)

    Datos Médicos (Medical data)

    Seguidamente, deberá contestar a algunas preguntas relacionadas con su historial médico. Son útiles para crear un tratamiento personalizado. Concretamente, indique si anteriormente se ha visto sometid@ a tratamientos para evitar la pérdida del cabello y si posee algún familiar cercano con alopecia.
    (Next, you will have to answer some questions related to your medical history. These are useful for creating a personalised treatment. In particular, please indicate if you have previously undergone treatment to prevent hair loss and if you have any close relatives with alopecia)

    Escala Hamilton – Norwood (Hamilton – Norwood Scale)

    Con el fin de determinar cuál es la situación de su calvicie y que tratamientos podemos aplicar para detener su caída debe seleccionar una imagen de las que se muestran que se acerque más a su actual estado.
    (In order to determine what your baldness situation is and what treatments we can apply to stop your baldness you should select an image from those shown that most closely matches your current condition)

    Fotografías (Pictures)

    Finalmente, es útil que nos aporte unas fotografías en las que se aprecie claramente cada una de las siguientes partes de su cabeza. Admitimos tanto formato «jpg» como «png»:
    (Finally, it is helpful if you can provide us with photographs clearly showing each of the following parts of your head. We accept both «jpg» and «png» formats) :

    • Parte frontal de la cabeza (Front of the head),
    • Perfil derecho superior (Upper right profile),
    • Perfil izquierdo superior (Upper left profile),
    • Parte frontal de la cabeza vista desde arriba (Front of the head as seen from above)
    • Parte posterior de la cabeza vista desde arriba (Back of the head as seen from above)
    • Parte posterior de la cabeza (vista desde atrás) (Back of the head (viewed from behind))

    Todos los campos marcados con un asterisco son obligatorios y necesarios

    (All fields marked with an asterisk are mandatory and required)


    DATOS PERSONALES (PERSONAL INFORMATION)


    Nombre* (Name)*


    Apellidos* (Surename)*


    DNI* (Legal ID)*


    F. Nac.* (Date of birth)*


    Teléfono* (Phone)*


    Correo Electrónico* (Mail)*


    Nacionalidad (Nationality)


    Población* (Town)*


    DATOS MÉDICOS (MEDICAL DATA)


    Indique los tratamientos previos para evitar la pérdida del cabello

    (Indicate previous treatments to prevent hair loss)



    Indique los familiares con alopecia androgenética

    (Indicate relatives with androgenetic alopecia)



    ESCALA HAMILTON - NORWOOD (HAMILTON - NORWOOD SCALE)


    Marque la imagen con la que se sienta más identificado

    (Tick the image you most identify with)














    FOTOGRAFÍAS (PICTURES)


    Es necesario que adjunte fotografías de las siguientes partes de su cabeza (Máx 2MB por foto)

    (You need to attach pictures of the following parts of your head (Max 2MB per picture))


    Frente (Front)



    Perfil Derecho (Right)



    Perfil Izquierdo (Left)



    Super Frontal Superior (Super Frontal Upper)



    Super Posterior (Super Posterior)



    Posterior (vista desde atrás) (Rear (rear view))



    Política de privacidad (Privacy policy)



    «SERMESA, en calidad de responsable del tratamiento, tratará los datos recogidos con la finalidad de atender su solicitud, basándose en el consentimiento que expresamente manifiesta al remitir el presente formulario. Estos datos no serán comunicados a terceros salvo obligación legal ni serán objeto de transferencias internacionales de datos. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad, limitación del tratamiento y oposición en el correo presentando un escrito en C/ Emparrado, 3 46920 Mislata (Valencia), tal como se indica en la política de privacidad.»