MEDICINA CAPILAR – PRE-VISITA ONLINE

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    Introduzca sus datos personales

    Son necesarios para ponernos en contacto con usted y para generar la factura correspondiente.

    Datos Médicos

    Seguidamente, deberá contestar a algunas preguntas relacionadas con su historial médico. Son útiles para crear un tratamiento personalizado. Concretamente, indique si anteriormente se ha visto sometid@ a tratamientos para evitar la pérdida del cabello y si posee algún familiar cercano con alopecia.

    Escala Hamilton – Norwood

    Con el fin de determinar cuál es la situación de su calvicie y que tratamientos podemos aplicar para detener su caída debe seleccionar una imagen de las que se muestran que se acerque más a su actual estado.

    Fotografías

    Finalmente, es útil que nos aporte unas fotografías en las que se aprecie claramente cada una de las siguientes partes de su cabeza. Admitimos tanto formato «jpg» como «png»:

    • Parte frontal de la cabeza,
    • Perfil derecho superior,
    • Perfil izquierdo superior,
    • Parte frontal de la cabeza vista desde arriba
    • Parte posterior de la cabeza vista desde arriba
    • Parte posterior de la cabeza (vista desde atrás)

    Todos los campos marcados con un asterisco son obligatorios y necesarios
    DATOS PERSONALES
    Nombre*
    Apellidos*
    DNI*
    F. Nacimiento*
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    Correo Electrónico*
    Nacionalidad*
    Población*
    DATOS MÉDICOS
    Indique los tratamientos previos para evitar la pérdida del cabello
    Indique los familiares con alopecia androgenética
    ESCALA HAMILTON - NORWOOD
    Marque la imagen con la que se sienta más identificado












    FOTOGRAFÍAS

    Es necesario que adjunte fotografías de las siguientes partes de su cabeza
    Frente



    Perfil Derecho



    Perfil Izquierdo



    Super Frontal Superior



    Super Posterior



    Posterior (vista desde atrás)



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