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Artículos Medicina

La Historia Clínica Electrónica, elemento esencial

La Historia Clínica, como elemento integrador de los datos sanitarios y fuente de información para los profesionales, es el elemento esencial de un sistema sanitario eficiente y de calidad. Tener reunidos todos los datos de un paciente, y actualizados con toda la nueva información que se obtiene, es un objetivo estratégico desde el punto de vista asistencial, de gestión y de investigación. 

Partiendo de este concepto general, la Historia Clínica Electrónica (HCE) puede definirse como una historia clínica en la que la información y los documentos se encuentran en soporte informático y por tanto pueden ser consultados, procesados, transmitidos y presentados utilizando las tecnologías de la información y las comunicaciones.

La HCE debe tener cuatro características funcionales esenciales: Identificación. Debe existir un procedimiento seguro para identificar de forma inequívoca la historia clínica del paciente.

1. Comprensibilidad. La información contenida en la historia debe ser comprensible para cualquier usuario que esté autorizado para acceder a esos datos.

2. Accesibilidad. La información debe ser accesible desde cualquier punto, para ello es necesario comunicar todos los puntos entre sí y crear mecanismos de control.

3. Seguridad. La información debe estar protegida a fin de asegurar la confidencialidad, privacidad e integridad de los datos, así como garantizar su conservación y reproducción futura.

Ningún profesional del mundo de la sanidad duda ya de la prioridad de ir hacia una HCE en la que estén informatizados e integrados los documentos que contienen datos, valoraciones, e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Las ventajas de ir hacia la HCE son claras. Según un informe de la Sociedad Española de Informática de la Salud, las historias clínicas tradicionales plantean dificultades como el desorden y la falta de uniformidad en los documentos, así como la inclusión de información muchas veces ilegible e inalterable y con una disponibilidad cuestionable. Por otro lado, no es infrecuente que en estas historias tradicionales se produzcan errores de archivado parciales de modo que su garantía de confidencialidad es dudosa. Además, el deterioro del soporte documental que experimentan es obvio, así como la dificultad para separar los datos de filiación de los clínicos. Frente a estos aspectos, la HCE, se presenta como una panacea. Además de solventar los problemas citados, entre ellos el de seguridad, permitirá no sólo integrar la información clínica sino también revisar la organización y los servicios de los profesionales sanitarios. 

Eso sí, para ello es imprescindible  que la HCE cumpla a rajatabla las normas de legislación sanitaria y de protección de datos.  En este último sentido es importante el cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999 de 13 de diciembre, que no sólo conlleva realizar cuestiones de carácter técnico para mejorar la seguridad, sino, en especial, controlar aspectos como el comportamiento de los usuarios que manejan estos datos y establecer buenas prácticas en el uso de los sistemas de la información. Así, por ejemplo, cuando un usuario ha accedido o modificado una Historia Clínica, debe quedar registrado. Además, se debe tener un documento de seguridad en el que figuren estos procedimientos.

Así pues, la sanidad del futuro pasa por proporcionar a sus profesionales el acceso a la HCE desde cualquier lugar, mediante dispositivos que permiten la movilidad, como son los PCs o las PDAs.

La HCE cambia el modo en que los profesionales hacen uso de la información, les permite el acceso a muchos más datos del paciente y genera más conocimiento y, por tanto, más valor para los usuarios. Este cambio en los procedimientos de trabajo implica necesariamente transformar la organización sanitaria para adaptarla eficientemente a un nuevo modelo de trabajo en el que la transferencia del conocimiento es esencial. Por este motivo la HCE es la herramienta básica sobre la que se construirán los modelos sanitarios del futuro, y este es el camino en el que SERMESA se está embarcando, con vistas a mejorar nuestra organización y que esto redunde en la mejora de atención que prestamos a nuestros clientes.

Dr. D. Rodolfo Salinas García del Moral

    Director Servicios Médicos SERMESA
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